【值得收藏】解密脚踝骨折:Early Weight-bearing?早负重 = 更好的愈合 Outcome?!
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上期给大家讲解了脚踝的功能解剖，踝关节骨折分类以及怎样快速临床检查区分出骨折和扭伤 using Ottawa Ankle Rules
今天，带大家分析两篇最新的完整 Cochrane Review 踝关节骨折科学研究文章，来讲解怎样正确进行康复以及到底是否应该早负重来达到最好的愈合效果:
研究的文章：
Lin, C. W. C., Donkers, N. A., Refshauge, K. M., Beckenkamp, P. R., Khera, K., & Moseley, A. M. (2012). Rehabilitation for ankle fractures in adults. The Cochrane Library.
Donken, C. C., Al-Khateeb, H., Verhofstad, M. H., & van Laarhoven, C. J. H. M. (2012). Surgical versus cervative interventi for treating ankle fractures in adults. status and date: New, published in, (8).
Summary of article 研究摘要：
在手术后，有限的研究证据（limited research evidence）支持早期负重（early weight-bearing）
通过保守治疗（运用外固定治疗方式，比如说石膏），小量的研究证据支持（little evidence）在脚踝外固定治疗期（immobilisation period）就开始进行康复（rehabilitation interventi）
手术治疗 VS 保守治疗比较，没有足够的研究证据来说明哪一种治疗方式能达到更好的长期恢复效果（long-term outcomes）
在脚踝外固定治疗期结束后（after immobilisation period），第一级的（最高级）的研究证据（Level 1A evidence）- 患者康复期需要负重锻炼 （strength-training）并且需要一个循序渐进的负重训练项目（progressive resistance strength-training programme）来达到更好的恢复效果
脚踝骨折为什么需要康复锻炼？
骨折后康复的最终目的是恢复正常的功能，但是在骨折的治疗中常常需要较长的时间固定伤肢，这样长期的固定导致关节僵硬（joint stiffness）、肌肉萎缩（muscle atrophy）、关节周围的软组织退变减少弹性（reduce elasticity） 。所以等骨折愈合后，肢体却不能恢复到正常功能，因此进行康复至关重要。
通过肌肉运动 + 关节活动锻炼，能刺激到运动器官里的感受器，使运动反射能重新牢固起来。同时，锻炼能使毛细血管扩张，血液加快，促进浮肿的消散于残留炎症的吸收 - 这样的良性循环最终让关节之间和肌肉韧带的状态改善，恢复到正常的弹性，活动范围与肌肉&骨头的力量恢复，同时让肌肉增长回到之前正常的大小。至此，通过有目的的锻炼，患者恢复到日常生活。所以说，康复锻炼是至关重要的。
那么应该怎样进行康复呢，而且什么时候脚踝能负重？
从生理上讲，上肢（upper limbs）骨折后需要平均6周达到愈合（union）。下肢（lower limbs）需要平均12周时间，因为需要承重更多的身体重量。只有在愈合后，才能开始负重。然而，患者骨折的情况一定要根据具体病例分析并且需要听骨科医生的建议来决定脚踝什么时候能开始负重。通常在恢复的过程中 - 也就是在外固定治疗期结束后（after immobilisation period），医生会建议患者穿骨折助行靴（CAM walker boot/moon boot）。科学研究表明用助行靴能更快速的让脚踝恢复正常的走路 + 生活（Amaha et al., 2017)。如用手术治疗方法，要根据具体手术的方式和骨外科医生的建议来决定什么时候能开始负重。
近期科学研究显示，骨折患者需要每周2-3次，持续6-12周的锻炼量来有效的减少身体的损伤和活动受限。这个运动量也和美国运动医学会（American College of Sports Medicine guidelines - ASCM）给成年人所要求的运动量吻合（Murdoch et al., 2014)。
http://plantbaseddietitian.com/wp-content/uploads/2016/09/ACSM-Fitness-Guidelines-.png
下面，给大家一个循序渐进的负重训练项目例子（progressive resistance strength-training programme）。当然，一定要按照患者的具体情况来更改具体的运动动作：
锻炼之前注意事项（precauti）：
- 做以下锻炼时应该在专业康复物理治疗医师的指导下循序渐进，时间由短到长，强度从弱到强，活动度以患者不感觉到疲劳，骨折部位未出现疼痛为度。
不能负重时的锻炼：
接着，在平躺或坐的姿势：脚踝慢慢的做画圈的动作。然后坐在凳子上、将脚跟抬起+放下。以上每个动作做10次
当医生说可以开始负重后：
早期负重锻炼：
中期负重锻炼：
后期负重锻炼：
以上、每个动作做10次，每日三遍
https://www.physio-pedia.com/Ankle_and_Foot_Fractures
在进行锻炼的同时，饮食上要注意营养丰富，均衡全面，适当补充维生素D和钙剂。
希望这两期关于脚踝骨折文章能帮助大家更深入的了解到踝关节骨折以及骨折后康复的方向。有任何建议或意见，欢迎分享与交流！
上期文章链接：【临床实践】解密脚踝骨折（上）
References：
Amaha, K., Arimoto, T., Saito, M., Tasaki, A., & Tsuji, S. (2017). Shorter recovery can be achieved from using walking boot after operative treatment of an ankle fracture. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology, 7, 10-14.
Donken, C. C., Al-Khateeb, H., Verhofstad, M. H., & van Laarhoven, C. J. H. M. (2012). Surgical versus cervative interventi for treating ankle fractures in adults. status and date: New, published in, (8).
Lin, C. W. C., Donkers, N. A., Refshauge, K. M., Beckenkamp, P. R., Khera, K., & Moseley, A. M. (2012). Rehabilitation for ankle fractures in adults. The Cochrane Library.
Murdoch, A., Taylor, N., & Dodd, K. (2004). Physical therapists should cider including strength training as part of fracture rehabilitation. Physical therapy reviews, 9(1), 51-59.
