一例胃癌术后腹腔转移病例的营养治疗分享

作者 / 孙凌宇   哈尔滨医科大学附属第四医院

        晚期恶性肿瘤患者多数存在营养不良，这在胃癌等消化系统肿瘤患者中尤为突出。如何判断恶性肿瘤患者是否存在营养不良，首先需要了解患者的营养状况。营养筛查与营养评估可以发现具有营养风险和营养不良的患者，ESPEN、CSPEN推荐使用的NRS2002是一种非特异性的营养风险筛查工具，简便易行，其适用对象为一般成年住院患者，但非特指恶性肿瘤患者。而PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的特异性营养状况评估方法，ADA、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用PG-SGA直接对肿瘤患者进行营养评估。

        营养治疗方式  首选肠内营养，但应辨证对待。该患者存在明显消化道症状，仅能进少量全流食，此时给予肠内营养制剂显然不能达到目标量，而且盲目增加肠内营养，可能会加剧消化道症状，疗效适得其反。对该患者应用部分肠外营养+适量口服营养补充的联合营养治疗方式，既可以快速纠正电解质紊乱，又可尽快达到目标营养需求，还能保护肠黏膜屏障。

        遵循个体化原则  即根据患者的荷瘤状态、治疗手段确定目标需要量，该患为胃癌术后腹腔内复发转移，可按30～35 kcal/kg·d计算目标需要量，为防止再喂养综合征的发生，起始热量供给以10~15 kcal/kg·d为宜，在3~7天内达到目标需要量。

        注意EN与PN在热卡计算上的不同之处  以该患需要量30~35 kcal/kg·d为例，若全部以EN供给， 应注意食物特殊动力作用损失热量的10%，大便丢失5% ，即只有85%的热量被机体吸收，若以PN供能将全部被吸收，没有这15%的热量损失。PN以双能源供能，只计算脂肪热卡和碳水化合物热卡，占总热卡的75%，故PN给予的非蛋白热卡为30~35 kcal/kg·d 乘以85%再乘以75%，即19~22 kcal/kg·d 左右，这样计算可避免PN过度喂养导致的并发症。

        注意肿瘤患者肠外营养配方：①三大营养素：恶性肿瘤患者机体发生胰岛素抵抗，有氧糖酵解是肿瘤细胞唯一能量获取方式，血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，体脂储存下降，故应提高肠外营养脂肪供能比例，建议脂肪：糖的供能比例为1：1。肿瘤患者存在负氮平衡，低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常，骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗，应选择支链氨基酸丰富的复方氨基酸，并适当提高蛋白质供给，建议按1.5 g/kg给予；②微量营养素：应充足供给，并及时纠正电解质紊乱；③ω-3脂肪酸及谷氨酰胺等免疫调节制剂可作为有益尝试，但不一定常规推荐；④水分：恶性肠梗阻、腹水，应限制液体入量，防止组织水肿或向第三间隙迁移。

◎病情发展

        营养治疗2周后，患者体重增加，BMI18.5 kg/m2，白蛋白升至40 g/L（参考值范围40~55 g/L），同时乏力症状明显缓解。2011年5月26日起以紫杉醇（PTX，腹腔灌注+静脉滴注）联合替吉奥胶囊（S-1，口服）化疗1周期。患者腹水消失，但随后出现腹部绞痛，排便停止，排气明显减少，肠鸣音6~7次/分，并伴有高调音及气过水音。腹部平片可见多发气液平面。

        诊断：胃癌术后腹腔内转移，恶性肠梗阻。

        恶性肠梗阻是胃癌腹腔转移发生后的主要临床表现之一，此类患者约占恶性肠梗阻患者总数的30%~40%。治疗方式包括手术治疗、支架置入及药物治疗等方式。该患者腹腔广泛转移，多发部位梗阻，因此已不适宜手术治疗及支架置入等方式。药物治疗为此患者首选治疗：①生长抑素可以抑制胃肠道激素的释放和活性，减缓肠道运动，降低内脏血流量，减少消化液的分泌，在细胞内水平增加对水和电解质的吸收；②皮质类固醇激素可以止吐，减轻肿瘤周围及肠道的炎症和水肿，从而使肠道梗阻得到缓解；③抗胆碱类药物减少消化道平滑肌运动及抑制消化道腺体分泌。

        评估应用TPN对多处梗阻或腹腔广泛转移所导致的恶性肠梗阻患者的参考因素：①一般状态良好，KPS评分>50；②预计生存时间>2～3个月；③肿瘤生长缓慢；④可能接受进一步的化疗；⑤肿瘤尚未引起其他重要脏器功能损害。该患者之前营养状态得到一定的改善，目前状况无法实施肠内营养，可TPN与化疗同时进行。根据我们基础研究发现，恶性肠梗阻多为机械性因素和动力性因素并存，若化学治疗有效，可能从这两个环节起到缓解症状的作用。营养治疗在恶性肠梗阻患者治疗的过程中具有重要的基石作用，它可以维持和改善营养状态，为药物治疗尤其是化学治疗创造时机，而一旦化学治疗有效，梗阻症状缓解，可逐步过渡到肠内营养或经口饮食，则进一步改善营养状态而增加对化疗的耐受性，从而进入一个良性循环。

        患者肠外营养支持结合药物治疗取得明显疗效，肠功能逐步恢复。依据肠内营养优先原则，此时应考虑逐步恢复肠内营养，可以有效维护肠道功能，并可以保护消化道黏膜屏障，防止细菌移位，避免肠源性感染，这一点对于晚期消化道肿瘤患者尤其重要。但对于已有过恶性肠梗阻病史的患者，肠内营养的使用应避免一蹴而就、短期内大量应用，以免加重梗阻症状，应逐步恢复，不足部分以肠外营养补充。另外，应注意肠内营养配方的选择，早期应以肠道负担轻的要素膳为主，如果耐受良好，可逐步尝试过渡为整蛋白型。晚期肿瘤患者的维持治疗耗时长、负担重，根据此患者情况，可逐步过渡到标准配方的家庭肠内营养，与抗肿瘤治疗的“STOP and GO”理念相结合，口服ONS与单药化疗，相得益彰，既可以维持患者的营养状态，又能降低化疗的不良反应，使患者长期生存。

◎病情发展

        患者ONS结合口服替吉奥胶囊维持治疗，期间多次随访，疾病稳定，体重维持满意，生活质量较好。至2012年6月10日左右，患者出现皮肤巩膜黄染，并渐加重再次入院。患者无发热，间歇性恶心，食欲下降，体重近2周下降约1 kg。查体：消瘦，皮肤巩膜黄染，腹平坦，右上腹可触及约8 cm2肿物，无压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣音3~5次/分。辅助检查：总胆红素 163.8μmol/L （参考值范围3.4~17.1 μmol/L），直接胆红素 70.8 μmol/L（参考值范围0~6.8 μmol/L），间接胆红素93.0 μmol/L（参考值范围1.7-153 μmol/L）；总蛋白64.8 g/L（参考值范围65~85 g/L），白蛋白35 g/L（参考值范围40~55 g/L）；谷草转氨酶 76 U/L（参考值范围15~40 U/L）；其余指标基本正常；血常规：红细胞3.08×1012/L（参考值范围3.8~5.1×1012/L），血红蛋白106 g/L（参考值范围115~150 g/L），其余指标基本正常；肿瘤标记物：CEA：3.79 ng/ml（参考值范围0~3.4 ng/ml），CA199：147.7 U/ml（参考值范围0~27 U/ml）。腹部CT ：十二指肠降段至水平段肠管壁增厚，胰胆管扩张，结肠脾曲至升结肠肠壁增厚，占位待除外。患者KPS评分70分。营养风险筛查NRS2002得分4分，PG-SGA评分11分。

        恶性梗阻性黄疸在临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。在治疗上有外科手术，介入治疗包括内镜逆行置管引流（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），并可辅助以支架置入治疗。该患者首先要行胆汁外引流解决黄疸，改善肝功能。因营养不良存在，需进行营养治疗，且患者食欲差，仅能进少量流食，应用肠外营养为主结合口服营养补充比较理想。

        肠外营养配方需注意：①梗阻性黄疸患者存在必需脂肪酸缺乏与血脂升高之间的矛盾，如何选择脂肪乳制剂存在争议。可根据血脂及肝功监测结果调整。患者目前胆红素水平较高，并有肝功异常，脂肪乳剂用量应以1 g/kg为宜。中链脂肪酸进入线粒体无需肉毒碱辅助，不在肝内蓄积，较小影响肝功，是黄疸患者比较理想的脂肪乳制剂；②黄疸患者存在氨基酸代谢紊乱，而支链氨基酸可在肝外组织供能，促进蛋白质合成，既节氮又减轻肝脏负担，因此应增加支链氨基酸的比例。

        肠外营养本身可导致肝脏损害和胆汁淤积，肝功异常，因此针对此患者不宜长期应用，尽早恢复肠内营养。长期的胆汁外引流可导致酸碱平衡失调和电解质紊乱，影响肠黏膜屏障结构和肠道菌群失调。因此，外引流胆汁应做到至少部分回输。经口途径既不能满足患者能量需求，又不能做胆汁回输，该患者较适宜留置鼻空肠管，如需长期应用，可考虑PEG途径。如能建立肠内营养通路，起始应用要素膳制剂，随着胆汁回输，可逐渐过渡为整蛋白型肠内营养制剂。

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