用药老年高血压合并心力衰竭的药物治疗策略

治疗策略

应兼顾心衰和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄(老年早期或老老年期甚至长寿期)、全身及其他靶器官状态和预后进行评估——治疗用药须个体化、综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗等。

根据现有的高血压指南和老年高血压合并心衰的临床试验的结果，老年≥60岁血压控制目标应<130/80 mmHg，高龄老老年≥80岁应<150/80mmHg，而单纯收缩期高血压患者舒张压应≥70 mmHg(J型曲线)。

药物选择

若以HFNEF/ HFPEF为主(舒张功能衰竭为主)：积极控制血压达标；控制房颤心率和节律；应用利尿剂：以缓解肺瘀血和外周水肿；血运重建治疗：适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者；逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等，不推荐应用；如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。而根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。但目前尚缺少充分循证医学根据，主要针对生理异常和原始病因！

若以HFREF为主(收缩功能衰竭为主)：无症状的HFREF患者应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂；有症状患者应用利尿剂是基础，ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂()；合并疾病的治疗。

目前积累的循证医学证据较充分，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂和作为国内外指南推荐的心衰治疗基本药物，前4种均为神经内分泌抑制剂，可缓解心衰症状、降低病死率，并改善预后，从而印证了心衰基础研究结果的正确性，即心衰基本机制是心肌重构，后者源于交感神经系统和RAAS过度兴奋。

关注老老年高血压并发心衰的治疗

老年HFREF的治疗可参照指南，但目前尚缺少老老年心衰治疗方面的循证医学证据。HYVET老老年高血压患者研究表明：以吲哒帕胺1.5 mg(维持量)±培哚普利为基础的抗高血压治疗降低了老老年患者卒中的病死率和总病死率；吲哒帕胺±培哚普利的治疗，在减少心衰事件和复合心血管事件方面有非常明显的益处。

高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易紊乱，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人。治疗要个体化。

如低血压、低心率、低心排血量不能强求加用ACEI/ARB、β受体阻滞剂，保证治疗基础上用药合理、精炼。慎用钙拮抗剂，根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、、醛固酮受体拮抗剂等。

注意防止或减少和其他药物的相互作用。密切监测肝肾功能，选择影响小的药物。要重视长期治疗的依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作，推广有临床证据的长效单片复方制剂，如ACEI或ARB与利尿剂；ACEI或ARB与钙拮抗剂。应用简单，增加依从性。

小结

老年人内脏器官的萎缩和功能减退，心脏储备功能差。高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加；HFNEF/HFPEF多见于老年高血压患者，但国内诊断率低。

HFREF治疗的循证医学证据充分；但HFNEF/HFPEF的治疗尚缺乏肯定确切的循证证据。迄今为止仍然没有大规模临床研究提供改善舒张期心衰预后的药物，ACEI和ARB未能使左室收缩功能正常的心衰患者在改善预后方面获益。今后基层医生应更多关注老老年高血压心衰的治疗！