抽丝剥茧,大师教您如何“智斗”白内障

编者按：

单纯的年龄相关性白内障的治疗已不再是眼科医生工作中的难点，如何使各种病情多样的白内障患者都能获得最好的治疗效果才是现在眼科医生最关注的问题。那么究竟应该如何应对白内障手术中出现的各种纷繁复杂的情况呢？手术大师们分享了他们的宝贵经验。

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手术大师，不服来战！

I’m a Surgeon. Fight me！

温州医科大学附属眼视光医院俞阿勇教授

一、病例概况

图1. 患者基本情况

图2. 术前角膜内皮细胞计数

图3. 术前B超影像

图4. 术前OCT影像

图5. 术前眼前节分析

患者用眼需求：常走山路，需视远。

二、手术方案设计思考：

①是否需要在手术中去除虹膜残膜？

②年龄较大，虹膜低张，瞳孔只能散到中大，术前及术中应如何用药和处理？

③散光4.5 D，陡峭轴在水平方向，切口应该如何设计？

④短眼轴、浅前房、厚巩膜，应如何调整术中液流参数，减少术中并发症风险？

⑤角膜散光较大，是否需要矫正？

⑥选择单焦、Toric还是多焦人工晶状体（IOL）？

⑦术后屈光状态保留看远还是看近？

IOL最终选择SN60WF，+27.5 D（-0.30 D），选择依据为：

①患者散光较大，即使用T9也不一定能解决；

②明显不规则散光，使用Toric IOL难以预测术后屈光状态；

③患者散光来自角膜，可直接在角膜上进行处理，矫正部分散光；

④患者常走山路，视远需求。

三、术中经验总结：

①考虑患者虹膜低张，为预防虹膜脱出，使用3.0刀，在颞侧做较长隧道的三平面切口；切口在角膜陡峭轴，但一侧切口松解后会造成彗差，对侧需做相应的松解处理；

②注入肾上腺素，维持术中虹膜张力；

③撕囊要小心，对于浅前房、虹膜张力差的患者，医生最担心在撕囊过程中虹膜脱出；

④超声乳化吸除表面浅皮质，使用快速劈核方法，多分多劈，让核块处于清晰可见的中央区时再进行吸除；

⑤注意液流、脚踏松紧，关注前房稳定性；

⑥植入IQ IOL，将IOL调到垂直位置以便于充分吸除IOL下方残留黏弹剂，避免此类浅前房患者术后眼压升高；

⑦充分吸除残余黏弹剂。

四、术后结果及启示：

图6. 术后检查结果

术后第一天患者散光很高，且与术前散光轴向相反，与AK造成的松解相关；术后一周可见散光明显变化，为眼睑对AK的影响结果；因患者存在较大不规则散光，散光难以完全矫正。术后矫正视力不提高可能与其角膜不规则散光以及患者年龄较大相关。

病例启示：

①虹膜残膜一般不干扰白内障手术，不是都需要处理；

②对于短眼轴、浅前房的患者，要充分调整好手术参数，并具备较成熟的手术技术；

③对于老年低张虹膜的患者，可通过术前、术中各种药物的搭配使用、术中切口设计和液流参数的调整来处理；

④对于高散光并且存在不规则散光的患者，需要主动矫正一部分的规则散光；

⑤IOL需要根据具体情况来具体选择。

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踢馆大师，勇攀高峰！

We are challengers. We fight！

湖州爱尔眼科医院童峰峰主任

一、病例概况

图7. 患者基本情况及术前检查结果

图8. 术前角膜地形图结果

图9. 术前眼底及角膜内皮情况

图10. 术前IOL-master结果

二、手术方案设计思考：

①患者对术后视力有一定的期望值，有远视力脱镜意愿；

②角膜散光>3.0 D，为规则散光；

③除白内障外尚未发现其他眼科疾病（角膜或眼底问题）；

④脉络膜有轻微病变，考虑植入有蓝光滤过作用的IOL。

三、术中经验总结：

①眼球标记包括参考标记和轴向标记；

②Toric、多焦IOL对撕囊的要求更高；

③植入Toric时先做初步调位，冲洗后再做最终调位；

④植入Toric IOL I/A时尽量前囊膜和后囊膜都进行抛光；

⑤早期做初步水密，以防吸出黏弹剂、撤出I/A头时因为前房太浅造成IOL移位；

⑥植入Toric IOL，后囊皮质要吸除干净，保证后囊和IOL贴合良好；

四、术后结果： 

图11. 术后检查结果

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

季樱红主任

一、 病例概况

图12. 患者基本情况

图13. 术前眼部一般检查结果

图14. 术前UBM及B超检查结果

二、手术方案设计思考：

①如果患者眼轴正常，又处于高度近视状态，往往就要怀疑有球形晶状体的存在；

②对于青光眼的治疗，虹膜周切和房角分离可能不能完全解决患者的问题；文献报道降眼压滴眼液的效果也不佳；小梁切除术容易引起浅前房，术后可能有恶性青光眼可能，因此考虑采用引流钉植入术；

③手术方案确定为全麻下左眼晶状体吸除+MCTR+IQ IOL+Ex-press植入术。

三、术中经验总结：

①青光眼患者术中止血非常重要，否则后期容易形成疤痕；

②撕囊对于球形晶状体或悬韧带不佳的患者非常重要，撕囊不佳会导致MCTR无法植入；

③球形晶状体患者的晶状体比较小，IQ屈光指数高、折射率小、舒缓型很好，该类患者植入IQ有明显优势。

四、术后结果：

图15. 术后检查结果

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

陈瑛主任

一、病例概况

图16. 患者基本情况及眼部一般检查结果

图17. 术前角膜地形图

图18. 术前Pentacam

图19. 术前OPD

图20. 术前IOL-master结果

患者视近无要求，视远要求更高。

二、手术方案设计思考：

①术前角膜地形图、pentacam、OPD、Master检查结果基本一致，散光度数-1.5 D，轴向163°~173°；

②因为患者视远要求更高，所以预留了-0.75 D；

③植入Toric IOL的原因是其疏水性丙烯酸酯材质能减少PCO的发生，有滤过有害蓝光的作用，并且旋转稳定性好。

三、术中经验总结：

①熟悉机器性能有利于更完美地进行手术；

②手术医生情绪影响手术的状态，要以平常心对待每一台手术，遇到突发情况尤其需要镇定地处理；

③前囊、后囊尽量抛光，吸干净皮质可以减少PCO的发生；

④吸净黏弹剂，尤其是吸净后房晶状体后黏弹剂可以有效防止术后眼压升高；

⑤手术结束时将IOL下压，保证了IOL的居中性和远期IOL的有效位置。

四、术后结果：

图21. 术后检查结果

江苏省人民医院袁松涛主任

一、病例概况

图22. 患者基本情况

图23. 术前眼部一般检查结果

图24. 术前B超结果

图25. 术前A超结果

二、手术方案设计思考：

①查体有明显的晶状体震颤和虹膜震颤；

②虽然患者自述并未受过外伤，但是前囊膜可见色素粘连，因此怀疑患者幼年受过外伤。

三、术中经验总结：

①在悬韧带相对健康的部位做切口；

②控制好囊袋大小和位置；

③对坚韧的晶状体囊袋先截再撕；

④完成撕囊后立刻植入囊袋张力环；

⑤充分水分离，水分层，尽量减少对悬韧带的损伤；

⑥如果选择不先植入囊袋张力环的话，应该采用低瓶高、低流量、低负压，保证手术的安全性；

⑦对于高度近视、悬韧带比较脆弱的患者，植入IQ可以保证比较低的PCO发生率。

四、术后启示：

囊袋张力环的应用经验总结：

①囊袋张力环的使用率大约为0.5%；

②适用于外伤性、过熟期、高度近视性白内障，假性剥脱综合症，轻、中度晶状体悬韧带松弛，悬韧带断裂，晶状体半脱位；

③对于马凡综合症、大范围晶状体脱位不能完成超声乳化的情况应行晶状体切除+IOL固襻术。

上海交通大学附属第九人民医院

吴新华副主任医师

一、病例概况

图26. 患者基本情况及术前眼部检查结果

二、手术方案设计思考：

①小梁切除术后出现浅前房、虹膜后粘、虹膜松弛；

②在浅前房中操作，难免会对角膜内皮造成损伤，因此选用DisCoVisc黏弹剂保护角膜内皮；

③手术速战速决，减少多余动作，警惕脉络膜渗漏、爆发性脉络膜出血的发生；

④由于前房很浅，不确定手术能否顺利进行，提前做好前段玻璃体切除的准备；

⑤Haigis公式计算出右眼IOL应植入53.0 D，考虑两种方案，在手术中根据情况待定：植入最大度数40 D IOL或植入两片IQ（30 D+23 D）。

三、术中经验总结：

①虹膜和角膜距离很近，做切口时要小心不要损伤虹膜或角膜内皮；

②超声乳化针头进入前房过程中，尽量避开松弛虹膜，防止虹膜的误吸；

③鉴于患者的前房深度和囊袋情况，植入两片IOL对患者而言未必是很好的选择，因此植入40 D一片式亲水性IOL。

四、术后结果：

图27. 术后第一天检查结果