【二医院•微学堂】我院专家带您走进心脏康复的世界(二)

随着现代医学的不断发展，我国冠脉介入治疗技术已达世界先进水平。PCI（经皮冠状动脉介入治疗）也就是人们常说“心脏支架手术”。

PCI技术是冠心病治疗的重要手段之一，它能够使完全阻塞或高度狭窄的冠状动脉再通，术后患者的冠脉可以获得良好的血液重建，并且能够恢复那些尚存活，又明显受损的心肌功能，挽救了这些患者的心肌及生命。但是，对于那些冠脉微小血管的狭窄、堵塞和冠脉弥漫性病变者，还有那些冠脉介入尚未处理的轻度和中度狭窄病变（冠脉狭窄小于70％）者，PCI技术不能使这部分患者的冠脉血供得到改善，患者仍然可能再次发生心绞痛、心肌梗死，也有可能发生心源性猝死；另外，成功的冠脉介入治疗也存在一定的复发率，已经疏通的血管仍然有再次狭窄的可能， 因为PCI术后会有冠脉血管重构、炎性反应、再灌注损伤、局部血管内膜增生、冠脉痉挛等病理情况发生；一小部分PCI术后患者有可能会出现冠脉血栓形成、支架内再狭窄、慢血流或无复流现象等。 所以，PCI术后患者，进行规范的药物治疗与心脏康复是非常必要的，尤其对那些合并糖尿病、冠脉多支病变、存在临界病变者，尤为重要；还有那些伴有慢性心衰和心绞痛者，给予规范的药物治疗和心脏康复，是可以明显改善他们的病情和疾病的转归，可以明显提高他们的生活质量，延长他们寿命。所以，PCI术后患者，应该选择后续规范的药物治疗与心脏康复技术。

 PCI术后，心脏康复我们该做些什么呢？ 

现代的冠心病PCI手术，不仅重视手术的本身，术后的科学管理也得到了广泛的重视，进行了许多的临床研究，已把循证医学的证据有效地转化为临床治疗方案，运用个体化原则，选择系统科学的康复治疗方法，有助于冠心病PCI术后的进一步康复，提高患者的生活质量，有效降低心脏病的复发，有效降低死亡率。

 PCI术后，我们应该认真落实心脏康复综合管理的五大处方。

心脏康复的五大处方包括什么？五大处方包括有药物处方、运动处方、心理处方、营养处方及戒烟处方。

 药物处方是治疗冠心病最基础、最重要的措施，同样也是PCI术后患者的治疗基础。药物处方主要包含有四类药物；双联抗血小板治疗的阿司匹林及氯吡格雷，他汀类降脂药，ACE抑制剂(ACEI)及B受体阻滞剂。PCI术后患者应用这四类药物，他们降低心血管事件风险是相似的，分别使风险性降低25％～30％，而联合使用这四种药物，则可使PCI术后患者获益更多，总的心血管事件发生的危险减少70％。

另外，药物处方中，临床常常会同时选用一些具有活血化瘀，改善心肌血供，改善心脏功能的中成药，如：复方丹参滴丸、芪苈强心、芪参益气滴丸等，它们的使用能够更好地升高临床疗效。

通过规范的药物治疗，能够进一步改善PCI术后患者的病情，提高他们的生活质量，有效降低术后心血管事件的发生，通过改变患者疾病的进程降低死亡率，延长患者的生命。

运动疗法是心脏康复的核心内容，PCI术后早期和中期运动康复会给患者带来越来越多的益处。

所有 PCI 术后患者，在实施运动康复前，都需要进行综合的病情评估及运动风险评估。运动风险评估常采用运动心肺、6分钟步行试验，退伍军人特定活动问卷（VSAQ）等，进行病情和代谢当量（METs ）评估，制定出个体化的运动处方。运动处方主要包含有：运动形式、运动强度、运动时间、运动频率及运动注意事项等内容。

PCI 术后患者经过规范的药物治疗和规范的运动康复，运动耐量会逐步提高，患者的运动耐量每提高 1METs ，就可以使他们的全因死亡风险降低 12%，同时显著提高他们的生活质量和心理状态，最大限度地恢复他们社会功能。
     PCI 术后患者，确定为简单冠脉病变患者，不必严格限制其运动量,通过一般的运动处方，就可以恢复日常非体力劳动工作；而对于那些冠脉复杂病变者或有并发症者,如冠脉血管内残留有部分病变者，有心力衰竭、有无症状性心肌缺血发作者，有心肌缺血相关的心律失常等情况,应在他们病情稳定后，制定出个体化的运动处方，从低运动负荷量开始，逐渐增加运动量 ,逐步提高运动速度和运动距离,逐步增加运动的强度和时间，使患者的运动耐力及心功能逐步改善，为患者返回工作岗位、回归社会角色做好准备。系统的运动康复训练有助于改善缺血的心肌，提高患者的运动耐力，能够延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展。

另外，还有一种体外反搏技术（EECP），它更多地应用于冠心病患者，同时又有腿脚活动不利者；还更多地应用于老年冠心病合并缺血性脑血管疾病者，患者进行体外反搏治疗时可以明显提高他们的主动脉舒张压力，改善冠状动脉灌注，增加心肌缺血与非缺血区的压力梯度，有利于原已存在的血管吻合支形成和开放，建立侧支循环，改善心肌缺血的灌注区；通过减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，通过增加每搏输出量，提高心脏指数，减低全身血管阻力，开放和促进侧枝循环。另外，EECP治疗后形成良好的血流动力学效应，还可提高血流的切应力、促进血管内皮一系列相关基因表达与良性调控，能够保护血管内膜，并促进损伤的血管内皮细胞结构与功能修复，改善血管内皮功能，抑制动脉粥样硬化的发生和发展作用。 

PCI术后患者配和心理治疗、戒烟及饮食管理，可有效缓解患者焦虑抑郁等负面情绪的各种症状，鼓励患者改变原有的不良的生活方式，建立新的良好的生活方式，使PCI术后患者的病情得到更良好控制。

制定心理处方、戒烟处方和营养处方前，心脏康复医生首先要询问PCI术后患者的近期心境、情绪及睡眠情况，询问饮食习惯、有无吸烟及其生活方式，填写有关问卷。之后，制定出适合PCI术后患者自己的，个体化的心理处方、戒烟处方及营养处方。

PCI术后患者联合应用上述心脏康复的五大处方，能够有效地促使患者，尽快地回归社会、回归家庭生活，回归工作岗位，并能够有效地预防PCI术后心血管事件的发生，有效地降低PCI术后患者的死亡率和致残率。